⭐️ケアプラン有料化〜ケアマネの可能性は、誰が守るのか〜

みなさん、こんにちは。
奈良市を中心にケアマネジャーとして活動しています山﨑です。

今回は、介護JOINTに掲載されていたコラムを読み、制度の方向性そのものというよりも、その語られ方や前提の議論について、いくつか考えさせられる点がありましたので、少し長いですが書きたいと思います。
冷静に書いているつもりですが、怒りの感情もあるので、少し言葉が汚くなったらごめんなさい。

正直なところ、強い怒り、本当に残念、「このままでケアマネの将来性は大丈夫なのか」という感情が渦巻いています。

制度の見直しは必要だったのかもしれない

ここまで議論され今回閣議決定されたという事実から、制度や現場のあり方に課題があった事は間違いないことだと思いますし、どこかで見直しが必要だったという点については、多くの方が共通して感じているところではないでしょうか。
制度に左右される法令ビジネスである以上、一定の見直しや方向転換が入ること自体は避けられませんし、それ自体を否定するつもりはありません。
ただ一方で、これまで積み上げてきた運営や実践がある中で、急に大前提が変わるような、いわばハシゴを外されるような形で進められてしまうことに対しては、国はここまで横暴なのかと、現場として混乱が生じるし戸惑いを感じるし、ケアマネ事業所への影響は甚大です。

語られている前提にズレを感じる

住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者住宅を担当すると効率よく回れる、移動も少なく、負担が軽いという見方は、確かに一部の側面だけを切り取ればそう見えるのかもしれませんが、実際の現場ではそれほど単純な話ではありません。
日々の生活相談に丁寧に向き合いながら、ご本人やご家族との関係性を調整し、さらに医療や各サービスとの連携を裏側で支えていくといった、表には見えにくい業務が積み重なっているケースも多く、そこに相応の時間とエネルギーがかかっていることも少なくありません。
そうした実態を踏まえずに「効率が良い」「負担が軽い」と一括りにしてしまうと、どうしても現場感覚とのズレが生まれてしまうのではないかと感じます。
また、都市部と地方では前提となる環境が大きく異なり、自転車で複数件を回れる地域もあれば、車で30分以上かけて1件訪問することが当たり前の地域もあります。
この違いを十分に踏まえずに議論を進めてしまうと、結果として現場の実態とかけ離れた方向に進んでしまう危うさも感じます。

施設＝悪という捉え方への違和感

最近の議論の流れを見ていると、住宅型などの施設そのものを否定するような論調が強くなっている印象を受ける場面が多々ありますが、実際には住宅型などの施設であっても丁寧にケアマネジメントを行い、利用者や家族にとって大きな支えになっている事例は数多くあります。
一方で、在宅であっても関わりが形骸化してしまっているケースが存在するのも事実であり、結局のところ問題は「どこでやるか」ではなく、「どのように関わるか」にあるのではないでしょうか。
その視点を抜いたまま「施設は良くない」と単純化してしまうと、議論としては少し粗くなってしまうように感じます。

ケアプラン有料化の議論に感じる不安

また、ケアプラン有料化については、費用負担を伴うことで質が向上するという主張も見られますが、この点について財務省が明確な根拠を示しているとは言い難く、それに対して厚生労働省やケアマネ団体から十分な反論がなされていないように見える点にも、不安を感じています。
仮に有料化が進めば、利用者の意向がより強く反映される側面はあるものの、その一方で、いわゆる「御用聞き型」のケアプラン、つまり利用者の要望をそのまま反映するだけの支援が増えてしまう可能性も否定できません。
それが本当にケアマネジメントの質の向上につながるのかという点については、もう少し慎重な議論が必要ではないかと感じています。

現場を踏まえた議論になっているか

とある著名なケアマネがコラムで書いておりましたが、施設から、在宅へシフトすべき。某ケアマネ協会は施設に新類型を作り、在宅のケアプラン有料化は認めないという主張は、それぞれ個別に見れば一定の理屈はあるものの、それらを組み合わせたときに現場で何が起こるのかという視点が、全く弱いように感じます。
特に地方ではすでに高齢者人口が減少している地域もあり、利用者数そのものが減っている中で選択肢をさらに絞ってしまえば、結果として仕事そのものが減少していくことは避けられません。
これは単なる制度の問題ではなく、地域の構造そのものに関わる問題であり、支える側の人材が維持できなくなれば、最終的に困るのは利用者や家族であることは明らかです。ケアマネが働ける場所を奪う事実がある。
こうした現実を踏まえた上で議論がなされているのか、一度立ち止まって考える必要があるのではないでしょうか。

現場の仕事はそんなに単純ではない

ケアマネジャーの仕事は、制度の枠組みだけで完結するものではなく、実際には生活の中に入り込みながら、関係性を調整し、一つひとつの課題を積み重ねていく中で形づくられていくものです。
思い通りにいかない場面の方が多く、その都度悩みながらも何とか形にしていく、そうした積み重ねによって支えられている仕事であるにもかかわらず、それを机上の理屈だけで整理しようとすると、どうしても現場との乖離が生まれてしまいます。
この乖離が広がっていくことに対して、危機感を覚えています。
ましてや、この乖離をケアマネ自身が広げている現実があります。

誰がケアマネを守るのか

何度もいいます。今回、最も引っかかっているのは、本来ケアマネジャーを守る立場にあるはずの団体の中核にいる方々や、知名度のあるケアマネの発言が、結果としてケアマネの活躍の場を狭めている点です。
もちろん、この閣議決定に至るまでの過程の中で、ケアマネ自身や制度のあり方にも改善すべき点があったことは間違いありませんが、それでもなお、現場を応援し支えるべき立場の方の発信が、自己保身と受け取られてしまう形で続いていることには、正直なところ残念さを感じています。
そして、このままでは職種としての広がりに限界が出てしまうのではないか、そんな不安もよぎります。